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Est-ce que nationaliser les hôpitaux peut aider les pays en voie de développement à répondre au COVID-19 ? Leçons de l’expérience européenne

Dominic Montagu, Professeur d’épidémiologie et biostatistique, Ecole de Médecine, Université de Californie, San Francisco

En Afrique et en Asie, le secteur privé fournit 40% de tous les soins de santé. Dans quelques grands pays comme l’Inde, le Bangladesh, le Nigeria et l’Egypte, ce nombre est proche des 80%. Dans ce contexte, planifier pour une arrivée massive de patients atteint du COVID-19 implique d’utiliser des ressources privées, et rapidement.

Quelques pays comme l’Inde ou l’Afrique du Sud parlent déjà - ou planifient - de nationaliser, reconnaissant que les infrastructures gouvernementales sont limitées et que les lits, les unités de soins intensifs, les ventilateurs, et les médecins du privé vont vite être nécessaires. En fonction du sens que l’on donne au terme, et comment il est mis en œuvre, nous croyons que c’est une chose positive. Des leçons tirées de l’expérience européenne peuvent informer ce qui arrive ensuite.

L’Espagne et l’Italie ont fait la une des journaux quand ils ont annoncé qu’ils nationalisaient les hôpitaux du secteur privé dans le cadre de leurs efforts pour répondre au COVID-19. Dans les deux pays, une majorité d’hôpitaux, respectivement 55% et 59%, sont privés. Dans les deux pays, la majorité des services hospitaliers privés sont contractés pour fournir des soins financés par le gouvernement. Les soins privés payant sont rares, et ne représentent qu’une activité complémentaire pour les hôpitaux privés. Dans ce contexte, « nationalisation » signifiait céder le contrôle managérial au gouvernement (qui a demandé aux établissements privés de stopper toutes les procédures chirurgicales non urgentes et de soit réserver leur capacité pour les cas de COVID-19 ou soit de prendre les cas ne concernant pas le COVID-19 à des hôpitaux mieux équipés) couplé avec une directive indiquant de facturer ‘au cout’ les cas de COVID-19. Parce que dans les deux pays, le secteur hospitalier privé était déjà bien intégré dans le système national de provision et de financement de soins, la ‘nationalisation’ a été une stratégie politique mais n’a pas été difficile à mettre en œuvre ni n’a été institutionnellement menaçante.

Des accords similaires pour contrôler la facturation des hôpitaux ont été mis en place aux Pays Bas et en Allemagne, mais comme ces pays ont d’avance une majorité d’hôpitaux privés (respectivement 100% et 75%), cela n’a pas beaucoup attiré l’attention et n’a pas été appelé ‘nationalisation’.

En Irlande, le gouvernement a, avec grand bruit, ‘nationalisé’ les hôpitaux privés pour la durée de l’épidémie. Ça a semé la confusion. Le secteur privé représente seulement 20% des hôpitaux en Irlande, et presque tous sont de petits établissements ambulatoires fournissant des soins spécialisés (psychiatrie, soins chroniques, chirurgies cosmétiques). De ce fait, nationaliser était une démarche politique, mais n’a pas apporté beaucoup de lits. Pire, la règlementation initiale ne concernait que les établissements. Le gouvernement a dit qu’il allait employer tous les consultants privés avec des contrats temporaires pour s’occuper des patients du secteur public. Les consultants privés ont fait remarquer qu’ils n’étaient pas autorisés ni indemnisés pour les soins faits aux patients du secteur public. Le gouvernement a donné cette indemnisation, mais il y a encore des problèmes. Le plan d’urgence pour les soins privé préexistant semble également avoir été insuffisamment préparé. La nationalisation des hôpitaux irlandais, dont les institutions ont peu d’expérience en matière contractuelle, n’a pas été bien gérée des deux côtés et personne ne semble content des résultats.

Au Royaume-Uni, le secteur privé ne représente qu’une minorité au sein du système de santé, et inclut principalement de petits établissements ambulatoires fournissant des chirurgies non-urgentes et servant les individus qui sont en mesure de payer pour éviter les longues files d’attente pour les soins non-urgent autrement fournis par le NHS. Le NHS a signé un contrat avec grand bruit pour obtenir le contrôle de presque tout le secteur privé ‘à cout’. Cela va permettre d’ajouter 8,000 lits aux 160,000 déjà présent dans le NHS. Le NHS utilise déjà le secteur privé et le contractualise lorsque les files d’attente deviennent trop longues. De ce fait, le système de contractualisation et d’accréditation est déjà en place, et l’expérience britannique est meilleure qu’en Irlande.

L’Europe offre deux modèles pour les hôpitaux privés: dans le premier, comme en Espagne, en Italie ou en Allemagne, les hôpitaux privés sont financés par et servent le public. Dans le second, comme au Royaume Uni et en Irlande, les hôpitaux privés sont principalement petits et complémentaires aux services de santé nationaux. Dans les deux modèles, la collaboration a été acceptée par le secteur privé et s’est déroulée sans accro, quand des expériences contractuelles existaient déjà. Comme Laminie Gharbie, président de la Fédération des Cliniques et Hôpitaux Privées de France (FHP), l’a récemment dit « Public, privé (...) nous unissons nos forces à chaque instant pour mener le combat contre la pandémie. Toute autre attitude serait irresponsable ».

La principale leçon de l’expérience européenne concernant la nationalisation sera de ne pas se concentrer sur la rhétorique et aliéner les fournisseurs privés qui peuvent être, et devraient être, et veulent être des partenaires dans la bataille contre le COVID-19. Des paiements justes et au cout, une communication efficace, une présomption de bonne foi et une volonté de travailler ensemble permettront d’avoir des bons résultats dans la plupart des cas. Espérons que ça soit suffisant.

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